\documentclass[12pt]{article}
\usepackage{latexsym,amsfonts,amssymb}
\usepackage[croatian]{babel}
\topmargin-1.2cm \textheight=24cm \textwidth=17cm
\oddsidemargin=0cm \evensidemargin=0cm
\newtheorem{tm}{Teorem}
\newtheorem{kor}{Korolar}
\newtheorem{lema}{Lema}
\newtheorem{dfn}{Definicija}
\newtheorem{zad}{Zadatak}
\newtheorem{pr}{Primjer}
\newtheorem{primjedba}{Primjedba}
\def\R{{\mathbb{R}}}
\def\N{{\mathbb{N}}}
 \def\be{\begin{equation}}
\def\ee{\end{equation}}


\begin{document}
\pagestyle{empty}
\begin{flushleft}

Udruga matemati\v{c}ara Osijek\\
Trg Ljudevita Gaja 6\\
31000 Osijek
\end{flushleft}

\vspace{2cm}




\begin{center}
{\sc \large Pristupnica}
\end{center}

Ovim izjavljujem da \v{z}elim\footnote{Zaokru\v{z}ite odgovaraju\'cu mogu\'cnost.}
\begin{itemize}
\item[a)] {\sf pristupiti Udruzi matemati\v{c}ara Osijek,}
\item[b)] {\sf obnoviti \v{c}lanstvo u Udruzi matemati\v{c}ara Osijek,}
\end{itemize}
te na taj na\v{c}in ostvariti pravo na besplatni primjerak \v{c}asopisa {\em Osje\v{c}ka matemati\v{c}ka \v{s}kola}, kojeg \v{z}elim primati na$^1$
\begin{itemize}
\item[a)] {\sf privatnu adresu.}
\item[b)] {\sf adresu institucije u kojoj sam zaposlen.}
\end{itemize}

Uz pristupnicu prila\v{z}em dokaz o izvr\v{s}enoj uplati \v{c}lanarine na \v{z}iro ra\v{c}un:2393000--1102031835

\begin{center}
\begin{tabular}{|l||c|}
\hline
{\sf Ime i prezime}&\hspace*{8cm}\\
\hline
{\sf Privatna adresa}&\\
\hline
{\sf Broj telefona}&\\
\hline
{\sf E-mail}&\\
\hline
{\sf Mjesto zaposlenja} &\\
\hline
{\sf Adresa i telefon}&\\
{\sf institucije}&\\
\hline
\end{tabular}
\end{center}

\begin{flushright}
\begin{tabular}{lcr}
\hspace*{2cm}&Potpis&\hspace*{3cm}\\
& &\\
\hline
\end{tabular}
\end{flushright}
{\footnotesize Popunjenu Pristunicu po\v{s}aljite na adresu:
\begin{center}
Odjel za matematiku Sveu\v{c}ili\v{s}ta u Osijeku\\
Udruga matemati\v{c}ara Osijek (pristupnica)\\
Trg Ljudevita Gaja 6\\
HR-31000 Osijek
\end{center}
}
\end{document}